Thema 2 – Patiëntselectie

Deprescribing is een onderdeel van het proces van medicatiebeoordeling. Bij de ene patiënt ligt de nadruk echter meer op een totale medicatiebeoordeling, terwijl bij de andere patiënt de nadruk meer ligt op het afbouwen en stoppen van medicatie. Of de focus meer ligt op afbouwen en stoppen kan worden bepaald aan de hand van de hierna te noemen criteria.

Er zijn verschillende manieren om patiënten te selecteren. Voor welke optie gekozen wordt, hangt af van het doel van de selectie. In deze toolkit ligt de nadruk op deprescribing bij patiënten met cardiovasculaire medicatie. Er kan een volledige medicatiebeoordeling worden gedaan, maar ook kunnen er specifieke searches worden gedaan waarbij alleen gekeken wordt naar de mogelijkheid om medicatie te stoppen of te minderen.

Medicatiebeoordeling, bij wie?

• De geselecteerde patiënten dienen in ieder geval te voldoen aan de criteria uit de multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij Ouderen | NHG_Richtlijnen‘ en de daarbij behorende Modules ‘Medicatiebeoordeling’ en ‘Minderen en stoppen van medicatie’. De huisarts of apotheker zorgt ervoor dat kwetsbare patiënten met polyfarmacie worden gewezen op de mogelijkheid van nadere evaluatie van het medicatiegebruik. Bijvoorbeeld door een folder, de PSAM vragenlijst of door informatie op Thuisarts.nl of Apotheek.nl.
• De patiënt dient ten minste 1 geneesmiddel in het kader van CVRM te gebruiken.
• Bij patiënten ≥ 75 jaar met chronisch gebruik van ≥ 10 geneesmiddelen (hyperpolyfarmacie) is het wenselijk om proactief een medicatiebeoordeling uit te voeren in verband met een sterk verhoogd risico op farmacotherapie gerelateerde problemen.
• Een nadere evaluatie kan gewenst zijn in geval van:
  • Een patiënt of mantelzorger die zelf vraagt naar een medicatiebeoordeling.
  • Signalen van (mogelijke) farmacotherapie gerelateerde problemen vanuit huisarts of apotheker of vanuit derden (zoals ziekenhuis, thuiszorg). Zoals een recente val door onbekende oorzaak, cognitieve achteruitgang of verminderde therapietrouw. De thuiszorg kan ook via VIP Live een verzoek indienen voor het uitvoeren van een medicatiebeoordeling.
  • Een acute of structurele verandering van de gezondheidstoestand, zoals bij of na een ziekenhuisopname.

Stappenplan

Mogelijke selectiecriteria

1. Hoge leeftijd en beperkte resterende levensverwachting
   • De patiënt is ≥ 75 jaar en de resterende geschatte levensduurverwachting is ≤ 2 jaar.
2. Polyfarmacie
   • De patiënt gebruikt ≥ 5 geneesmiddelen.
   • Gebruik van tenminste 1 geneesmiddel in het kader van CVRM.
3. Co-morbiditeit
   • De patiënt kampt met ≥ 3 aandoeningen
     • De IGJ heeft als één van de selectiecriteria voor een medicatiebeoordeling een slechte nierfunctie (eGFR < 50 ml/min/1,73m2).
     • Psyfar noemt de aanwezigheid van een geriatrisch syndroom (typische ouderdomsziekten) ontstaan door onjuist geneesmiddelgebruik of als bijwerking van geneesmiddelen. (Zie tabel in Psyfar 2, juni 2022: Wijzigen of stoppen van medicatie bij ouderen) N.B. Dit criterium is voor een apotheker/huisarts lastig vast te stellen.
4. Kwetsbaarheid
   • Dit kan bepaald worden met behulp van de Groningen Frailty Indicator.
     • Een score ≥ 4 duidt op een kwetsbare patiënt.
5. Cognitieve Stoornis
   • Dit kan gescreend worden met behulp van de MMSE (Mini-Mental State Examination).
     • Een score lager dan 24 (van de 30) wordt doorgaans als afwijkend beschouwd.
6. Hoog risico op CVA
   • Het 10-jaar risico op een CVA kan berekend worden met behulp van de tool U-prevent.
     • Zeer geschikt in het kader van samen beslissen met de patiënt.
7. Bloedingsrisico
   • Het risico op een ernstige bloeding kan geschat worden met de HAS-BLED- of de ORBIT-score.
     • HAS-BLED Score for Major Bleeding Risk (mdcalc.com). Deze score is alleen gevalideerd voor VKA’s en is niet gevalideerd in de eerstelijnspopulatie.
     • ORBIT Bleeding Risk Score for Atrial Fibrillation (mdcalc.com). Deze score is gevalideerd voor zowel VKA’s als DOAC’s bij atriumfibrilleren.
8. Trombo-embolische events
   • Het risico op trombo-embolische events bij mensen met atriumfibrilleren kan worden geschat met de CHA₂DS₂-VA-score: CHA₂DS₂-VA Score Calculator.
   • ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation (escardio.org)
9. Langdurige antistolling
   • Checklist poli langdurige antistolling voor VTE Herbeoordeling indicatie
   • Toelichting op checklist langdurige antistolling
   • Vragenlijst patient poli langdurige antistolling
10. Overige
    • Bij het starten van een medicijnrol of de herhaalservice (pro-actief herhalen van medicatie).
    • Patiënten die starten met palliatieve fase.

Specifieke searches

Het is ook mogelijk om patiënten te selecteren met (combinaties van) medicatie waarvoor weinig indicaties zijn. Bijvoorbeeld:

• Patiënten ≥ 85 jaar en een statine in gebruik: overweeg het stoppen van de statine.
• Patiënten met een protonpompremmer in gebruik die ooit gestopt zijn met acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium: overweeg het stoppen van de protonpompremmer.
• Gebruik van twee middelen uit dezelfde farmacotherapeutische groep, bijv. twee bètablokkers. Of ACEi en ARB, wel andere groep maar combi niet gewenst. HCT en lisdiureticum (i.h.k.v. hartfalen wordt dit heel zelden in het eindstadium samen gegeven, dus voor de meerderheid van de patiënten niet wenselijk).